Bardzo rzadki, niespotykany w handlu egzemplarz pieniądza zastępczego magistratu miasta Sieradza.
Wczesna, prymitywna emisja z roku 1914 - jedynie zapis nominału i stempel emitenta.
Nad nominałem ręcznie zapisany numer, w tym przypadku niski dwucyfrowy (najwyższy jaki Podczaski notuje dla tego typu to 262).
Na odwrocie dwa odręczne podpisy z ramienia wystawcy. Porównując podpisy z tymi, które zidentyfikował Podczaski, te autorowi dotychczas nieznane.