Dokument rękopiśmienny w języku polskim. Dat.: Krosno 26 II[?] 1667 r. Wym.: 29.5 x 19 cm, jedna karta zapisana dwustronnie (na odwrociu adnotacja z epoki o treści rękopisu). Dokument opatrzony pieczęcią opłatkową z wizerunkiem herbu Krosna, obok kilka odręcznych podpisów. Ślady składania na sześć, nieznaczne zażółcenia papieru, poza tym stan dobry.
Burmistrz miasta Krosno oraz inni niżej podpisani potwierdzają odbiór podymnego z gruntów należących do kolegium jezuickiego w Krośnie.