Jednostronny wzór technologiczny z numeracją zerową.
Wydruk na papierze grubszym od zatwierdzonego.
Na dolnym marginesie ołówkiem zanotowana data 30.6.19.
Unikatowa pozycja znana dotychczas tylko w tym jednym egzemplarzu, pochodzącym z aukcji WCN 44/986.
