Duży (25.3 x 35 cm) i w ładnej szacie dokument będący formą polisy ubezpieczeniowej członków Kasy Samopomocy KPW.
Druk w Zakładach Graficznych E. i Dra K. Koziańskich, w Warszawie.
Niemocne przedarcie z prawej strony, na lini poziomego złożenia, a poza tym stan dobry, wizualnie bardzo dobry.