Wzór oznaczony serią Ax z ukośnym, czerwonym napisem "WZÓR" po obu stronach banknotu.
Seria pozostała w zapasach NBP. Nadruk Wzór wykonany czcionką tzw. egipcjanką.
Obłamane końcówki lewego, górnego narożnika, ale pole zadrukowane bez ugięć.
Nagniotki na dolnym marginesie.
Naturalny, świeży egzemplarz, z oryginalnym lśnieniem druku.