Awers: nad dwoma skrzyżowanymi płonącymi pochodniami dziewięć wierszy napisu: MARIA AMALIA/
COMITIS.DE BRUHL/ NATA D.X.
IVL.MDCCXXXVI/ VIXIT PIETATE VIRTVTIBVS/ CLARA/
OBIIT.D.XXX.APR.MDCCLXXII/ CINERES TERRIIS ANIMAM COEIS/DONAVIT (Marya Amalia hrabina Brühl urodzona dnia 10 Lipca 1736 żyła świetna pobożnością i cnotami. Umarła dnia 30 Kwietnia 1772. Popioły ziemi, duszę niebu oddała), wokoło napis: NON MORITVR NAM FAMA EIVS INAEVVM FLOREBIT (Nie umiera, sława jej albowiem na wieki kwitnąć będzie), zewnętrzna obwódka opleciona laurem. Rewers: dwa lwy trzymające dwie tarcze herbowe (Mniszech i Brühl) pod koroną. Nad nimi w polu sześć wierszy napisu: AD PERRENNEM/ MEMORIAM/
SINC.CONIVGAL.DOLORIS/ GEORG.COM. DE MNISZECH/ MOESTISSIMVS MARITVS/ HOC NVMISMA
EXCVD.FECIT (Na wieczną pamiątkę szczerego żalu Jerzy brabia Mniszech najsmutniejszy małżonek ten medal wybić kazał), wokoło napis: O BEATAM MVTVI FIDELISQVE AMORIS CONSTANTIAM (O błogosławiona stałości wzajemnej i stałej miłości), zewnętrzna obwódka opleciona laurem. Ślady zadrapania na rancie. Srebro. Waga 26,18. Medal ze szlachetną patyną.
