Odmiana z jedną rozetą na górze rewersu oraz dwiema rozetami z boków godła herbu Elbląga u dołu rewersu.
Pozycja określona w katalogu Kopickiego jako R3, z kolei w katalogu Corpus Nummorvm Civitatis Elbingensis jako R4.
Moneta pochodząca z kolekcji Dariusza Marzęty wraz z załączoną kopertką ze zbioru.