Odmiana ze znaczkiem otwierającym legendę awersu w postaci sześciopromiennej gwiazdy i znaczkiem otwierającym legendę rewersu w kształcie krzyża złożonego z czterech listków z punktem w środku. Interpunkcja po obu stronach w formie rozet.
Moneta pochodząca z kolekcji Dariusza Marzęty wraz z załączoną kopertką ze zbioru.
Pozycja ilustrowana w Wirtualnym Muzeum Polskiego Szeląga (WMPS).