Piękny medalik patriotyczny nieznany Rewolińskiemu i Czapskiemu będący hybrydą stempla znanego z tychże pozycji (Rewoliński 1387) z nieznanym rewersem.
Jednostkowy egzemplarz znany z jednego notowania odbitki w srebrze.
Awers: Matka Boska z dzieciątkiem, w otoku legenda:
MATKA BOSKA KRÓLOWA POLSKI;
Rewers: ukoronowany trójpolowy herb z okresu Powstania Styczniowego, pod nim wstęga z dewizą: BOŻE ZBAW POLSKĘ
Złoto, średnica 17 mm, waga 2,9 g.
